2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 환급 — 대상·금액·신청

지원 대상

• 2025년 진료 건에 대해 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과한 건강보험 가입자 및 피부양자
• 2025년 개인별 본인부담상한액: 89만 원 ~ 1074만 원
• 대상 의료비: 건강보험이 적용된 의료비 중 환자가 부담한 금액 (비급여·선별급여 등 제외)

대상자 구성

2024년보다 대상자는 5.9%, 지급액은 10.2% 증가했다.

이 중 2만 7742명은 같은 요양기관에서 부담한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과해, 요양기관이 공단에 직접 청구했고 공단이 해당 요양기관에 1846억 원을 미리 지급했다. 이 금액을 제외한 지급 대상자는 226만 1271명이다.

지원 내용

• 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하면, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 돌려준다.
• 1인당 평균 약 136만 원.

신청 방법

① 지급동의계좌를 이미 신청한 경우 (131만 2819명) 별도 신청 절차 없이 사전 등록된 본인 명의 계좌로 9월 2일부터 순차 자동 지급.

② 지급동의계좌를 신청하지 않은 경우 공단이 신청서를 포함한 지급신청 안내문을 발송한다. 올해부터 네이버 → KT(PASS 앱) → 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않은 대상자에게는 우편으로 안내한다.

안내문을 받은 뒤 아래 경로로 본인 명의 계좌로 지급 신청한다.

• 공단 누리집 (www.nhis.or.kr)
• 건강보험25시 모바일 앱
• 팩스, 전화, 우편, 방문

신청서의 ‘지급동의계좌’ 지급신청 항목에 동의하면, 향후 초과금이 발생할 때 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급된다. 초과금이 아직 발생하지 않은 경우에도 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 명의 계좌를 미리 등록할 수 있다.

주의할 점

• 비급여, 선별급여 등은 대상에서 제외된다.
• 10월 8일부터 시행되는 ‘국민건강보험법’ 제44조 제3항에 따라, 보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금을 체납한 경우 체납액을 공제한 뒤 초과금이 지급될 수 있다.
• 지급 계좌는 본인 명의여야 한다.

문의: 보건복지부 보험급여과(044-202-2736), 국민건강보험공단 재난상한제운영부(033-736-4631), 급여보장정보부(033-736-2270)